Вся правда о прививках

Виды вакцин

Все вакцины подразделяются на живые и инактивированные. Инактивированные вакцины, в свою очередь, делят на:

Корпускулярные
- представляют собой бактерии или вирусы, инактивированные химическим (формалин, спирт, фенол) или физическим (тепло, ультрафиолетовое облучение) воздействием. Примерами корпускулярных вакцин являются: коклюшная (как компонент АКДС и Тетракок), антирабическая, лептоспирозная, гриппозные цельновирионные, вакцины против энцефалита, против гепатита А (Аваксим), инактивированная полиовакцина (Имовакс Полио, или как компонент вакцины Тетракок).

Химические
- создаются из антигенных компонентов, извлеченных из микробной клетки. Выделяют те антигены, которые определяют иммуногенные характеристики микроорганизма. К таким вакцинам относятся: полисахаридные вакцины (Менинго А+С, Акт-ХИБ, Пневмо 23, Тифим Ви), ацеллюлярные коклюшные вакцины.

Рекомбинантные
- для производства этих вакцин применяют рекомбинантную технологию, встраивая генетический материал микроорганизма в дрожжевые клетки, продуцирующие антиген. После культивирования дрожжей из них выделяют нужный антиген, очищают и готовят вакцину. Примером таких вакцин может служить вакцина против гепатита В (Эувакс В).

Инактивированные вакцины выпускают как в сухом (лиофилизированном), так и в жидком виде.

Живые
Живые вакцины изготовляют на основе ослабленных штаммов микроорганизма со стойко закрепленной авирулентностью (безвредностью). Вакцинный штамм, после введения, размножается в организме привитого и вызывает вакцинальный инфекционный процесс. У большинства привитых вакцинальная инфекция протекает без выраженных клинических симптомов и приводит к формированию, как правило, стойкого иммунитета. Примером живых вакцин могут служить вакцины для профилактики краснухи (Рудивакс), кори (Рувакс), полиомиелита (Полио Сэбин Веро), туберкулеза, паротита (Имовакс Орейон).
Живые вакцины выпускаются в лиофилизированном (порошкообразном) виде (кроме полиомиелитной).

Анатоксины
Эти препараты представляют собой бактериальные токсины, обезвреженные воздействием формалина при повышенной температуре с последующей очисткой и концентрацией. Анатоксины сорбируют на различных минеральных адсорбентах, например на гидроокиси алюминия. Адсорбция значительно повышает иммуногенную активность анатоксинов. Это связано как с созданием "депо" препарата в месте введения, так и с адъювантным действием сорбента, вызывающего местное воспаление, усиление плазмоцитарной реакции в регионарных лимфатических узлах. Анатоксины обеспечивают развитие стойкой иммунологической памяти, этим объясняется возможность применения анатоксинов для экстренной активной профилактики дифтерии и столбняка.

Состав
Кроме основного действующего начала в состав вакцин могут входить и другие компоненты - сорбент, консервант, наполнитель, стабилизатор и неспецифические примеси. К последним могут быть отнесены белки субстрата культивирования вирусных вакцин, следовое количество антибиотика и белка сыворотки животных, используемых в ряде случаев при культивировании клеточных культур.
Консерванты входят в состав вакцин, производимых во всем мире. Их назначение состоит в обеспечении стерильности препаратов в тех случаях, когда возникают условия для бактериальной контаминации (появление микротрещин при транспортировке, хранение вскрытой первичной многодозной упаковки). Указание о необходимости наличия консервантов содержится в рекомендациях ВОЗ.
Что касается веществ, используемых в качестве стабилизаторов и наполнителей, то в производстве вакцин используются те из них, которые допущены для введения в организм человека.

Уничтожение неиспользованных вакцин
Ампулы и другие емкости с неиспользованными остатками инактивированных бактериальных и вирусных вакцин, а также живой коревой, паротитной и краснушной вакцин, анатоксинов, иммуноглобулинов человека, гетерологичных сывороток, аллергенов, бактериофагов, эубиотиков, а также одноразовый инструментарий, который был использован для их введения не подлежит какой-либо специальной обработке.
Емкости, содержащие неиспользованные остатки других живых бактериальных и вирусных вакцин, а также инструментарий, использованный для их введения, подлежат кипячению в течение 60 минут (сибиреязвенная вакцина 2 ч), или обработке 3-5% раствором хлорамина в течение 1 ч, или 6% раствором перекиси водорода (срок хранения не более 7 сут) в течение 1 ч, или автоклавируются.
Все неиспользованные серии препаратов с истекшим сроком годности, а также не подлежащие применению по другим причинам следует направлять на уничтожение в районный (городской) центр санэпиднадзора.

Адаптировано из Справочника практического врача "Бактерийные, сывороточные и вирусные лечебно-профилактические препараты. ..." под ред. Н.А. Озерецковского, Г.И. Остантина, "Фолиант", С-Пб, 1998.

Контактные телефоны российских предприятий-изготовителей вакцин:


--------------------------------------------------------------------------------

НПО «Биомед»,Пермь (3422) 48-42-44

НПО «Иммунопрепарат», Уфа (3472) 213-169, факс 213-196

Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов, Москва (095) 549-67-60, факс 439-93-21

ННИЭМ им.Пастера, Санкт-Петербург (812) 233-56-83

Комбиотех Лтд, Москва, тел.факс (095) 330-74-29

Московское предприятие по производству бактерийных препаратов (www.bio.ru)

Отношение к противопоказаниям к вакцинации постоянно меняется – поводов для "отводов" становится все меньше, перечень заболеваний, освобождающих от прививок становится все короче. И то, что раньше было противопоказанием, например хронические заболевания, теперь наоборот является показанием к вакцинации.

Почему перечень противопоказаний постоянно уменьшается?

У детей и взрослых с хроническими заболеваниями инфекции, от которых защищают вакцины. протекают значительно тяжелее и приводят к большему числу осложнений. В качестве примера можно привести более тяжелое течение кори у больных с расстройствами питания, инфицированных туберкулезом и ВИЧ, коклюша у недоношенных детей, краснухи у больных с сахарным диабетом, гриппа у больных с бронхиальной астмой, пневмококковой инфекции у больных с заболеваниями крови, вирусных гепатитов у больных с заболеваниями печени, ветряной оспы у больных с лейкозом. Ограждать таких детей от прививок попросту нелогично.


Современная вакцинология не стоит на месте – совершенствуется технология производства, очистки вакцин, уменьшается концентрация балластных веществ в пользу необходимых компонентов. В качестве примера можно привести вакцину Ваксигрип – в 1997 году была изменена технология очистки вакцины, за счет чего удалось добиться снижения концентрации балластного яичного белка до неопределяемых величин. Аллергия к белку куриных яиц, таким образом, из абсолютных противопоказаний к прививке против гриппа постепенно переходит в разряд относительных.


Практика показывает нормальное течение поствакцинального периода у больных с хроническими заболеваниями. Опыт проведения массовых прививок в рамках Расширенной Программы иммунизации ВОЗ в африканских странах с соотношением «абсолютно здоровых» и «больных» равным 1:1 показали, что прививки современными вакцинами не увеличивают риска ухудшения течения фоновых заболеваний.
Все противопоказания делятся на:

Истинные – настоящие противопоказания, перечисленные в инструкции к вакцинам и в руководящих документах (приказы и международные рекомендации). Как правило, вызваны определенными компонентами вакцин. Например – коклюшный компонент АКДС и прогрессирующие неврологические заболевания.


Ложные – противопоказания, которые таковыми не являются. Как правило, их авторство принадлежит врачам и пациентам, которые «оберегают» от прививок на основании общечеловеческих и общенаучных соображений – «он такой маленький», «он такой болезненный», «раз болеет, значит снижен иммунитет», «раз в семье были реакции, значит и у всех членов семьи реакции будут». С другой стороны, это противопоказания, которые сложились в силу традиций – например, перинатальная энцефалопатия.


Абсолютные – противопоказания, имеющие абсолютную силу. При наличии такого рода противопоказаний – данная прививка не проводится ни при каких условиях.


Относительные – это истинные противопоказания, окончательное решение по которым принимается врачом на основе других факторов – близость эпидемии, степень вероятности контакта с источником инфекции, вероятность того, что пациент сможет быть привит в следующий раз и т.п. В качестве примера можно привести аллергию на белок куриных яиц, которая является противопоказанием к прививкам против гриппа. В ситуации, когда риск осложнений и смерти вследствие гриппа у данного больного превышает риск аллергии на компоненты вакцины, за рубежом последним противопоказанием пренебрегают и делают прививку, проводя специальную профилактику аллергии.


Временные – противопоказание есть в данный момент, однако по прошествии времени оно может быть снято. Например – ОРВИ, во время которых прививать не рекомендуется, однако после выздоровления прививки не противопоказаны.


Постоянные –противопоказания, которые с течением времени сняты не будут. Например, первичный иммунодефицит, вызванный глубоким дефектом иммунной системы.


Общие – общие для всех прививок противопоказания. На практике к общим противопоказаниям относят наличие остро текущей инфекции сопровождающейся повышением температуры, обострения хронического заболевания или острое заболевание.


Частные – противопоказания, которые относятся только к данной прививке или конкретной вакцине, но не относятся ко всем остальным. Например, беременность, которая является противопоказанием к прививкам живыми вакцинами (краснуха, желтая лихорадка), но не инактивированными (грипп, гепатит В).

Ложные противопоказания к прививкам (Приказ Минздрава РФ №375 от 18.12.98)

Состояния В анамнезе
Перинатальная энцефалопатия Недоношенность
Стабильные неврологические состояния Сепсис
Увеличение тени тимуса Болезнь гиалиновых мембран
Аллергия, астма, экзема Гемолитическая болезнь новорожденных
Врожденные пороки Осложнения после вакцинации в семье
Дисбактериоз Аллергия в семье
Поддерживающая терапия Эпилепсия
Стероиды, применяемые местно Внезапная смерть в семье




Аллергические расстройства (аллергия не на компоненты вакцин) - аллергия, астма, экзема
Распространенным является опасение, что у пациентов с аллергическими расстройствами (кожные заболевания, бронхиальная астма) прививки могут вызывать обострение этих расстройств. С теоретической точки зрения аллергия, например, на пыльцу растений вряд ли может быть стимулирована вакцинами, в состав которых пыльца ни при каких условиях входить не может.
В некоторых случаях у больных с аллергиями может отмечаться обострение после прививки, но как показывает практика, в большинстве случаев такие обострениями связаны с другими факторами (пищевая погрешность, контакт с аллергеном) или с недостаточно интенсивным базисным лечением. Вакцинацию следует продолжать, добившись удовлетворительного контроля симптомов, возможно с добавлением противогистаминных средств – за 2-4 дня до и столько же после прививки.

Перинатальная энцефалопатия
Этим диагнозом (которым кстати не пользуются в других странах) в России обозначают расстройства, которые отмечаются в течение первых 3-4 нед. жизни. К возрасту начала прививок у этих детей могут остаться непрогрессирующие (стойкие или регрессирующие) неврологические знаки, не препятствующие вакцинации. Отсрочка вакцинации лишь на период (для уточнения степени прогредиентности процесса) также не оправдана, т.к. это вполне возможно (и необходимо) сделать в первые 1-2 месяца жизни.

Фебрильные судороги
Детей с кратковременными (менее 15 мин.) фебрильными судорогами (т.е. судорогами на фоне значительного повышения температуры) вакцинируют в календарные сроки, назначив парацетамол на 1-2 дня после АКДС и с 4 по 6-й дни после коревой прививки. Дети с афебрильными судорогами, которые могут провоцироваться коклюшным компонентом АКДС вакцины и коревой вакциной, прививаются на 1-м году жизни АДС+ОПВ+Гепатит В, а на 2-м году - коревой и другими живыми вакцинами на фоне эффективной противосудорожной терапии. Ребенок с эпилепсией в семейном анамнезе (у членов семьи) вакцинируется как обычно.

Недоношенность
Необходимости в пересмотре сроков вакцинации нет, поскольку даже самые маловесные дети отвечают на первичное введение вакцин образованием антител в достаточных для защиты концентрациях. Исключение составляют дети, родившиеся с весом менее 1500 г от матерей-носителей HbsAg: прививку против гепатита В в первые часы жизни им следует проводить с одновременным введением специфического иммуноглобулина (в России не зарегистрирован), поскольку темп выработки антител у них может быть замедленным. Маловесным детям, склонным к апноэ, введение АКДС-вакцины лучше провести до выписки ребенка домой (в возрасте 2-3 мес), поскольку прививка может привести к учащению эпизодов урежения дыхания, что потребует врачебного контроля.

Положительная реакция Манту
Положительная реакция Манту в условиях массовой вакцинации БЦЖ отражает чаще всего поствакцинальный иммунитет. Резкое нарастание размеров пробы и гиперэргическая реакция может указывать на туберкулезное инфицирование и требует исключения туберкулезного заболевания, после чего можно вводить любые вакцины. Больного туберкулезом ребенка следует прививать на фоне адекватного лечения в фазе обратного развития инфекции.

Хронический вирусный гепатит
Календарные прививки таким больным проводят во время ремиссии (полной или с минимально достижимой активностью), в том числе на фоне лечения (кроме иммуносупрессивного). С учетом более тяжелого течения гепатита А у таких больных, а также гепатита В у лиц с хроническим гепатитом С, им особенно показаны прививки от этих инфекций.

Лечение стероидами (напр. преднизолоном)
Кортикостероиды вызывают иммуносупрессию в дозах 20 мг/сут и более (2 мг/кг/сут для ребенка весом <10 кг) в течение 2 нед и более. Таким больным живые вакцины можно вводить через 1 мес. после окончания курса. Если такие дозы стероидов применялись менее 2 нед. или использовались меньшие дозы, вакцинацию проводят сразу по окончании курса терапии. Местное применение стероидов (аэрозоль, мази, капли в глаза, назальные спреи, внутрисуставное введение) не препятствует введению живых вакцин.

Увеличение тени тимуса
Наличие этого синдрома у детей не должно быть причиной для отвода от профилактических прививок. У детей с синдромом увеличения вилочковой железы часто имеются сопутствующие заболевания нервной системы, аллергические состояния, поэтому до начала введения вакцинного препарата целесообразно включить в комплекс индивидуальной подготовки к вакцинации соответствующие лекарственные препараты.

Осложнения после вакцинации в семье, аллергия у членов семьи
Противопоказания к прививкам и аллергические расстройства не передаются по наследству.

Эпилепсия в анамнезе Эпилепсия (падучая) и эпилептиморфные судороги, которые отмечались в прошлом, вряд ли можно назвать прогрессирующими неврологическими состояниями (что является противопоказанием к определенным прививкам). Если диагноз эпилепсии был снят или припадки не отмечаются в течение длительного времени без применения медикаментов, то таких пациентов прививают как обычно.

Побочные реакции и осложнения на конкретные типы вакцин
Вполне естественно, что вакцины разных типов работают по-разному и имеют разное побочное действие. С другой стороны, необходимо помнить о том, что приведенные ниже побочные реакции и осложнения не являются догмой, то есть совершенно необязательно, что они будут иметь место обязательно. Как правило, в практике побочные реакции редко встречаются более, чем у 10% пациентов и в подавляющем (95%) большинстве случаев носят незначительный характер, то есть они не требуют внимания ни пациента, ни тем более врача. Осложнения и тяжелые встречаются гораздо реже – на примере АКДС (одной из самых реактогенных вакцин) видно, что такая тяжелая реакция, как длительный пронзительный плач ребенка встречается у 1 из 200 (то есть у 0,5%) привитых. Осложнения (такие как вакциноассоциированный полиомиелит) встречаются с частотой 1 на один или несколько миллионов прививок, то есть их вероятность крайне низка.
Помимо этого, не все тяжелые побочные реакции и осложнения можно отнести за счет самих вакцин – как правило, подавляющее большинство осложнений возникают там, где не были соблюдены противопоказания к введению вакцин, нарушена техника вакцинации и правила хранения вакцин.

БЦЖ

Побочные реакции. Вакцина вводится внутрикожно, поэтому побочные реакции в основном представлены местными реакциями, большая часть которых носит преднамеренный характер. В самом механизме действия вакцины заложено местное воспаление с образованием язвочки и рубчика (3-10 мм), поэтому рассматривать эти эффекты как побочные не совсем справедливо. Тем более, что такие реакции не требуют лечения и проходят самостоятельно. Реакции на БЦЖ носят замедленный характер – у новорожденных местная реакция появляется через 4-6 недель, у повторно прививаемых через неделю.

Осложнения. Большинство осложнений на БЦЖ вызваны неправильной техникой введения. Дело в том, что для правильной вакцинации необходимо соблюсти массу условий – отдельное помещение, специальные шприцы для внутрикожного введения, сравнительно сложная техника вакцинации, особенно у новорожденных.
ВОЗ различает 4 категории осложнений: локальные, общие (не приводящие к летальному исходу), генерализованное поражение с летальным исходом (при глубоких врожденных иммунодефицитах), аллергический БЦЖ-синдром.

подкожные холодные абсцессы – локальное осложнение, возникает при неправильном введении вакцины (под кожу), развивается через 1-1,5 мес., требуют хирургического лечения;
язвы величиной более 10мм – следствие высокой индивидуальной реактивности организма, от нормальной реакции это осложнение отличается размером и интенсивностью, требует местного лечения;
воспаление регионарного лимфоузла – при проникновении бактерий БЦЖ за пределы кожи, в ближайший лимфоузел. Рассматривается как осложнение, если узел увеличивается до 10 мм;
келоидный (увеличенный) рубец – при размере рубца менее 10 мм лечения не требуется. Хирургическое лечение противопоказано. Дальнейшая вакцинация БЦЖ также противопоказана.
Генерализованная БЦЖ-инфекция – следствие грубых врожденных нарушений в иммунной системе привитого, в результате которого организм не справляется с БЦЖ и процесс из местного переходит в распространенный. Частота – 1 на 1 млн. привитых. Следует сказать, что грубые врожденные иммунодефициты – сами по себе являются угрожающими жизни, поэтому БЦЖ фактически лишь выявляет это нарушение, но не является его причиной. При этом собственно частота таких нарушений иммунной системы у детей приблизительно на порядок выше и обвинять саму вакцину БЦЖ в том, что она невольно «помогла» выявить это нарушение, видимо нет смысла – на месте БЦЖ могла оказаться инфекция любым другим, более распространенным (кишечная палочка, пневмококк) микроорганизмом, которая могла бы привести ровно к таким же последствиям.
Удаленная от места прививки БЦЖ-инфекция (остеит) – регистрируется через 7-24 мес. после прививки. Частота – 0,5 на 100 тыс. привитых. Это осложнение также является следствием грубых нарушений в иммунной системе, когда организм неспособен справиться с бактериями в БЦЖ.


--------------------------------------------------------------------------------

АКДС-вакцины

Побочные реакции: АКДС-вакцины (АКДС, Тетракок) относятся к числу наиболее реактогенных вакцин. И это неудивительно, учитывая высокие дозировки антигенов, входящих в их состав и их природу. Наиболее реактогенным компонентом АКДС следует признать инактивированную коклюшную палочку. Дело в том, что ее антигены имеют склонность поражать ткани головного мозга напрямую, так и посредством сил иммунной системы (поскольку эти же антигены имеют некоторое сходство с антигенами мозговых оболочек). Это происходит при самом коклюше (что является причиной характерного спазматического кашля и судорог при инфекции) и (в гораздо меньшей степени, поскольку в вакцине антигены отличаются от «природных») при вакцинации.

Местные реакции: Вызваны в основном присутствием в вакцинах гидроокиси алюминия, которая необходима для усиления иммунитета на анатоксины, и высокой дозировкой антигенов. Все реакции чаще появляются после повторных введений АКДС. Чаще всего отмечаются уплотнение (1.3%), покраснение более 2 см. (1%), порой довольно значительная болезненность в месте укола (до 19%), выражающаяся в том, что ребенок «бережет» ножку. К тяжелым местным реакциям относят покраснение более 8 см в диаметре.

Общие реакции: Как и местные реакции, несколько чаще возникают на повторные введения вакцин. Отмечаются повышение температуры тела до 38оС (до 40% случаев), свыше 39оС (1%). Крайне рекомендуется профилактическое назначение жаропонижающих средств через 2-3 часа и на следующий день после прививки, которое минимизирует риск повышения температуры и некоторых местных реакций.

Тяжелые реакции: К таковым относят длительный пронзительный плач ребенка (constant persistent crying) – необычный (вплоть до визга) плач ребенка, как правило непрерывно продолжающийся в течение 3 часов. Частота такой реакции оценивается как 1 на 200 случаев. Причиной его, как предполагается, является головная боль, и боль в месте укола и поскольку ребенок не может пожаловаться, он просто плачет. Несмотря на то, что эта реакция пугает родителей, которые морально не готовы и не информированы о такой возможности, она проходит без последствий. Надо сказать, что эта же реакция имеет место и при коклюше в комплексе с другими симптомами.

Осложнения: Как и на введение любой другой вакцины, в редких случаях отмечают анафилактический шок; судороги без повышения температуры (афебрильные судороги), энцефалопатия (судороги + кратковременное нарушение сознания), возможна связь вакцинации АКДС и энцефалита (1 на 250-500 тыс. прививок), однако эта связь окончательно не доказана.



--------------------------------------------------------------------------------

ОПВ (живая пероральная полиовакцина), «Полио Сэбин Веро»


Принципиально вакцина состоит живых ослабленных полиовирусов трех типов. Вводится через рот, в виде капель на кусочке сахара, хлеба или в сиропе. Относится к числу наименее реактогенных вакцин.

Местные осложнения: Поскольку вакцина вводится через рот, местными осложнениями следует считать то, что происходит в кишечнике. К редким осложнениям на ОПВ относят кишечную дисфункцию (связь с прививкой довольно спорна, поскольку у маленьких детей дисфункция кичешника отмечается и без прививок) – не требует лечения и самостоятельно проходит в течение нескольких дней. Противопоказанием к дальнейшим прививкам ОПВ не является.

Общие осложнения: Аллергические реакции, выявляемые в течение 4 дней после прививки. Связь с прививкой также является спорной в том случае, если ребенок не был обследован на пищевую аллергию. Также не является противопоказанием к дальнейшим прививкам. Исключение составляют случаи аллергии на антибиотик канамицин, который содержится в отечественных вакцинах.

Вакциноассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП): Признанное и доказанное осложнение прививки ОПВ, регистрируемое с частотой 1 на 1-3 миллионов прививок, чаще на первую вакцинацию, чем на повторные (1 на 6-12 млн. прививок). Поскольку привитой ребенок выделяет вирусы в окружающую среду, некоторое ВАПП возникает у контактных непривитых лиц (1 на 14 млн. прививок). Критериями ВАПП ВОЗ называет появление на 4-30 после прививки день (60 дней у контактных), наличие остаточных проявлений параличей через 2 мес. от начала болезни, выделение вакцинного вируса у больного, прирост антител в крови в 4 раза. Для профилактики рекомендуется использовать инактивированную полиовакцину (ИПВ) для первых двух или всех прививок.



--------------------------------------------------------------------------------

ИПВ (усиленная инактивированная полиовакцина), «Имовакс Полио»


В отличие от живой, инактивированная вакцина вводится посредством укола. Не содержит живых вирусов и потому безопасна даже для детей с нарушениями иммунной системы и ВИЧ-инфицированных. Не вызывает ВАПП.

Местные реакции. Специфических реакций нет. Отмечаются обычные местные реакции – покраснение, уплотнение, болезненность. Частота – около 5%.

Общие реакции: Специфических реакций нет. Повышение температуры тела до 38оС, недомогание, слабость. Встречаются довольно редко, неспецифичны, частота не превышает традиционных для инактивированных вакцин уровней – 2%.

Осложнения: В связи с тем, что при производстве вакцин используются антибиотики (неомицин, стрептомицин) для предотвращения микробного загрязнения, в вакцинах обнаруживаются их следовые количества. В связи с этим, у лиц с документированной аллергией на конкретные антибиотики, введение вакцин (вопреки противопоказаниям) без соблюдения необходимых предосторожностей может привести к аллергическим нарушениям.



--------------------------------------------------------------------------------

Корь, «Рувакс» и др.


Все коревые вакцины содержат живые ослабленные вирусы кори. На практике могут возникать реакции, связанные с размножением и присутствием в организме живых вирусов. Тем не менее, коревая вакцина относится к числу наименее реактогенных.

Местные реакции: Специфических реакций нет.

Общие реакции: Возникают как правило на 5-15 день после прививки (это время требуется на размножение и распространение вирусов в организме). По истечению этого срока с вероятностью 5-15% могут отмечаться повышение температуры тела, сыпь длительностью 2-3 дня (5%) (напоминающая коревую), безболезненное преходящее увеличение лимфоузлов, насморк, кашель. Если наблюдается комплекс таких симптомов, то это состояние называют «привитой корью».

Осложнения: Аллергические реакции – компонентами вакцин, которые могут вызвать обострение аллергии, являются следовые количества антибиотиков (канамицин, неомицин), следовые количества балластных белков птичьих яиц (перепелиные – в российской вакцине, куриные – в импортных).
Судороги на фоне повышения температуры не являются специфичной для коревой вакцины реакцией – они могут отмечаться на введение любой другой вакцины, если побочной реакцией стало повышение температуры тела свыше 39оС.
Стойкие поражения ЦНС (энцефалит) возникают с частотой 1 на 1 млн. прививок, однако учитывая то, что энцефалиты в целом возникают с большей частотой среди непривитых (причиной могут быть десятки других вирусов), вряд ли это настолько типичное для коревой вакцины осложнение. Более типичным осложнением является т.н. подострый склерозирующий панэнцефалит (менее 1 на 1 млн.прививок), который при самой кори отмечается с частотой 1 на 2000 случаев (!).
На фоне вакцинальной реакции может развиться воспаление легких (1:20 случаев при самой кори!). Пневмония носит вторичный характер, то есть вызвана не вакцинными вирусами, а бактериями из верхних дыхательных путей.
Временное снижение числа тромбоцитов в крови является доброкачественным, то есть не приводит ни к каким последствиям и в большинстве случаев проходящее незаметно, без симптомов. Если течение тромбоцитопении явное, то может отмечаться временное повышение кровоточивости – небольшое удлиннение времени свертывания крови, что в свою очередь может проявиться точечной сыпью на сгибах конечностей.
Боли в животе (абдоминальный синдром) встречаются довольно редко и без однозначной связи с прививкой. Как предполагается, причиной этого является временное увеличение лимфоузлов кишечника в ответ на размножение вакцинного вируса. В таких случаях не стоит пренебрегать консультацией хирурга для исключения других заболеваний живота (аппендицит, холецистит).



--------------------------------------------------------------------------------

Паротит, «Имовакс Орейон» (в России не зарегистрирована)


Как и коревая вакцина, паротитная также содержит живые ослабленные вирусы паротита.

Местные реакции: Специфичных реакций нет.

Общие реакции: Схожи с реакциями на коревую вакцину. Обычно отмечаются на 4-12 день. Как и при свинке, возможно припухание слюнных желез, но с несравнимо меньшей частотой и интенсивностью.

Осложнения: В целом повторяют спектр и частоту таковых для коревой вакцины. Характерным именно для паротитной вакцины осложнением следует назвать кратковременное припухание яичек у мальчиков, проходящее без последствий (в отличие от натуральной свинки); серозный менингоэнцефалит (частота при самой свинке – 1 на 300 случаев), который появляется на 5-30 день и проходящий через несколько суток без каких бы то ни было последствий.



--------------------------------------------------------------------------------

Краснуха, «Рудивакс» и др.


Вакцина дополняет класс живых вирусных вакцин, которые готовятся из ослабленных вирусов.

Местные реакции: Специфичных реакций нет.

Общие реакции: Небольшое повышение температуры тела, недомогание, увеличение лимфоузлов (особенно затылочных и заднешейных), припухлость в области суставов (вызванная доброкачественным преходящим воспалением тканей суставов, чаще коленных и лучезапястных) отмечаются у 2% подростков, 6% детей, 20% взрослых. При этом большинство реакций представлено повышением температуры тела. Артриты отмечаются довольно редко. Сыпь регистрируется у 5% привитых.

Осложнения: Вакцина абсолютно противопоказана к применению во время беременности независимо от ее срока. Тем не менее, если такое все же произошло (женщина на момент прививки не знала о том. что беременна), прерывать беременность не рекомендуется.
Редким осложнением является временное снижение числа тромбоцитов в крови – такое же, как и при вакцинации коревой вакциной. Возникает через 2-3 недели после прививки. Аллергические реакции могут быть вызваны присутствием в вакцине следовых количеств антибиотиков (канамицин, неомицин).



--------------------------------------------------------------------------------

Гепатит В, "Эувакс В"


Все современные вакцины для профилактики вирусного гепатита В готовятся по генно-инженерной технологии. В генетический материал пекарских дрожжей вводят отрезок генома вируса, который отвечает за продукцию «австралийского» (HBsAg) антигена. Вакцины практически состоят на 90-95% из антигена, на 5-10% из остальных компонентов, самым весомым из которых является гидроокись алюминия.

Местные реакции: Вызваны присутствием в вакцине гидроокиси алюминия, который предназначен для усиления местной реакции и, как следствие, иммунного ответа на вакцину. Уплотнение, покраснение, болезненность отмечают в целом до 15% привитых. Реакции носят легкий характер, не требуют лечения и самостоятельно проходят в течение 1-2 дней.

Общие реакции: Специфичных реакций нет.

Осложнения: Обычные осложнения, которые могут возникнуть на любую другую прививку анафилактический шок, крапивница (1 на 100 тысяч прививок), аллергическая сыпь (1:30000 прививок). У лиц с пищевой аллергией на дрожжевое тесто (хлеб), возможно ее обострение.
До последнего времени продолжались дискуссии о связи прививок против гепатита В и рассеянного склероза. В окончательном заявлении ВОЗ по этому вопросу говорится о том, что свидетельства такой связи отсутствуют (!), поскольку ни в одном из проведенных под эгидой ВОЗ исследований, повышенной частоты реакций выявлено не было – частота рассеянного склероза среди привитых не превышала обычных уровней (1 на 300 тысяч взрослых и на 1 млн. детей). В качестве источника для опасений по поводу рассеянного склероза послужила неверная логическая выкладка, в соответствии с которой наблюдавшийся рост относительного числа склероза среди привитых был обусловлен попросту увеличением числа прививок в развитых странах.



--------------------------------------------------------------------------------

Гемофильная инфекция, «Акт-ХИБ»


Современные вакцины представляют собой химически связанные антиген капсулы гемофильной палочки и столбнячного анатоксина, который нужен для того, чтобы основной антиген вырабатывал иммунитет у детей в возрасте до 18 мес.

Местные реакции: В 9% (максимум) случаях могут отмечаться обычные местные побочные реакции – припухлость, болезненность, покраснение. Несколько большая частота реакций вызвана как самим антигеном-полисахаридом, так и столбнячным анатоксином, который не формирует иммунитет, но способен вызывать реакции и осложнения.

Общие реакции: Нехарактерны и неспецифичны. Частота не превышает 1%.

Осложнения: Специфических осложнений нет, однако таковые возможны у лиц с аллергией на столбнячный анатоксин.

В настоящее время активно обсуждается вопрос о том, существует ли связь вакцинации против гемофильной инфекции и сахарного диабета 1 типа (врожденный диабет). Опасения, как и в случае с вакцинами против гепатита В, вызваны вполне понятным увеличением числа регистрации диабета у привитых на фоне увеличения числа самих привитых против ХИБ-инфекции. Других доказательств связи прививки и диабета нет, вероятность того, что такая причинно-следственная связь будет установлена, минимальна. Ни в одной из стран, где проводятся прививки против ХИБ-инфекции, вакцинация не остановлена и не отменена.



--------------------------------------------------------------------------------

Грипп, «Ваксигрип» и др.


Все современные вакцины для профилактики гриппа относятся к инактивированным вакцинам со сменяемым штаммовым составом. Живые вакцины с изменяемым составом штаммов вируса гриппа, от которых защищает вакцина, в России и странах не зарегистрированы. Вирусы гриппа для всех без исключения вакцин выращиваются на куриных яйцах, что находит свое отражение в списках противопоказаний к вакцинам.
Количество реакций, как это ни удивительно, реально зависит не от типа («поколения»), а от конкретной вакцины. Менее дорогие вакцины производятся по упрощенной технологии.

Местные реакции: Неспецифичны и в целом нехарактерны. Максимальное число привитых, которые отмечают местные реакции, составляет 9%. Если прививка была сделана внутримышечно – основной реакцией является легкая болезненность в месте укола. Если вакцина была введена подкожно, наиболее вероятной реакцией будет покраснение.

Общие реакции: Неспецифичны и нехарактерны еще в большей степени, чем местные реакции. Незначительное (редко выше 37,5оС) повышение температуры тела отмечают 1-2% привитых.

Осложнения: Специфических осложнений нет. Возможны аллергические расстройства у лиц с пищевой аллергией к белкам куриных яиц и аллергией на неомицин (в следовых количествах содержится в некоторых вакцинах). В медицинской литературе описаны единичные случаи геморрагического васкулита, причиной которых вакцина против гриппа могла быть, а могла и не быть.



--------------------------------------------------------------------------------

Пневмококковая инфекция, «Пневмо23»


Вакцины против пневмококковой инфекции готовятся из полисахаридов капсул пневмококков (стрептококков пневмонии) 23 типов. То есть вакцины являются инактивированными и по химической сути аналогичными менингококковым и брюшнотифозным вакцинам.

Местные реакции: В связи с присутствием в вакцине 23 видов полисахаридов, местные реакции преобладают над общими. У 10-15% привитых регистрируется покраснение и болезненность в месте укола длительностью 1-2 дня.

Общие реакции: Нехарактерны, как и для других полисахаридных вакцин.

Осложнения: Минимальны. В литературе описаны лишь несколько случаев анафилактического шока. Судя по имеющимся данным, повторные вакцинации не увеличивают риска ни побочных реакций, ни осложнений.



--------------------------------------------------------------------------------

Гепатит А, «Аваксим» и др.


Все вакцины представляют собой инактивированные формалином и теплом вирусы гепатита А.

Местные реакции: В вакцине присутствует гидроокись алюминия, усиливающая местную реакцию с целью усиления выработки иммунитета. Уплотнение, покраснение и болезненность в месте укола отмечают около 5-10% привитых. В отличие от других вакцин для профилактики гепатита А для взрослых и детей, вакцина «Аваксим» представлена самым маленьким объемом вводимой дозы (0,5 мл), что a priori уменьшает число побочных реакций.

Общие реакции: У 1-2% привитых отмечаются недомогание, незначительное повышение температуры тела, слабость – длительностью не более 48 часов.

Осложнения: Серьезных осложнений не зарегистрировано.



--------------------------------------------------------------------------------

Брюшной тиф, «Тифим Ви» и др.


В России зарегистрированы и применяются как вакцины из целых бактерий, так и т.н. Ви-вакцины, приготовленные на основе Ви-антигена. В связи с весьма ограниченным распространением вакцин первого типа, в описании побочных реакций и осложнений они не рассматриваются.

Местные реакции: покраснение и уплотнение в месте укола отмечают около 7% привитых

Общие реакции: повышение температуры (0-1% привитых), головная боль (1,5-3%).

Осложнения: В литературы описаны исключительно единичные случаи неспецифических осложнений – снижение или повышение артериального давления, коллапс.



--------------------------------------------------------------------------------

Менингококковая инфекция, «Менинго А+С» и др.


Относятся к инактивированным полисахаридным вакцинам, которые, в свою очередь, относятся к наименее реактогенным.

Местные реакции: Обычные местные реакции отмечают около 2% привитых.

Общие реакции: Не характерны.

Осложнения: Не описаны.



--------------------------------------------------------------------------------

Бешенство, вакцины КАВ, КОКАВ, «Верораб» (в России не зарегистрирована) и др.


Вакцины представляют собой инактивированный вирус бешенства. Обычно вакцинация против бешенства проводится у укушенных животными людей, то есть при угрозе развития бешенства, которое до сих пор остается 100%-летальным заболеванием. Ввиду этого всеми противопоказаниями пренебрегают.
Реакции различаются в зависимости от типа вакцин – выращенные на куриных эмбрионах, культурах клеток сирийских хомячков, культуре клеток ВЕРО.

Местные реакции: Встречаются у 15-20% привитых (необходимо учитывать, что курс прививок состоит из 5-6 уколов) – уплотнение, покраснение, иногда зуд. Длительность местных реакций может достигать 7 дней (отечественные вакцины).

Общие реакции: Могут иметь место слабость, сыпь, недомогание, мышечные боли, потеря аппетита, повышение температуры тела. Частота не превышает 6%.

Осложнения: В редких случаях (без однозначной связи с вакцинацией) регистрировались неврологические осложнения (невралгии, головокружение, нейропатии), которые проходят без последствий. У лиц с аллергией на куриный белок возможны аллергические реакции на введение соответствующих вакцин.



--------------------------------------------------------------------------------

Клещевой энцефалит, «FSME-Иммун Инжект» и др.


Вакцины представляют собой инактивированный вирус клещевого энцефалита, как правило в совокупности с гидроокисью алюминия, усиливающей иммунный ответ. По данным ВОЗ австрийская вакцина «FSME-Иммун Инжект» вызывает реакции у 0,01% привитых.

Местные реакции: Обычные местные реакции, носящие нетяжелый характер – уплотнение, болезненность, покраснение отмечаются у 5% привитых. Длительность реакций на вакцины российского производства (Томск, Москва) может достигать 5 дней.

Общие реакции: Частота температурных реакций (более 37,5оС) на российские вакцины не должна превышать 7%.

Осложнения: Для российских вакцин существует рекомендация о наблюдении за привитыми в течение 1 часа в связи с риском развития аллергических реакций. Теоретически могут регистрироваться анафилактические реакции.






Источники информации:

American Academy of Pediatrics: 2000 Red Book: report of the Committee on infectious Diseases. 2000

Vaccines 3rd ed. Plotkin SA, Mortimer JP.jr., 2000

Иммунопрофилактика-2000, под ред. Таточенко В.К., Озерецковский Н.А. 2000

Бактерийные, сывороточные и вирусные лечебно-профилактические препараты. Справочник под ред. Озерецковского Н.А. 2000

Одновременное введение нескольких вакцин


Вакцины можно, а иногда нужно вводить одновременно. В случаях, если вакцины невозможно ввести в один день, их вводят с интервалом не менее 3-4 недель. С другой стороны, исключение из последнего правила является вакцинация против бешенства по экстренным показаниям (после укуса). В этом случае угроза развития инфекции (которая остается 100%-летальной) перевешивает все остальные доводы. По сути единственным недопустимым сочетанием вакцин является одновременное введение вакцин против холеры и желтой лихорадки, в этом случае страдает их иммуногенность. В таких случаях, рекомендуется либо отложить прививку против холеры, либо все-таки привить одномоментно, согласившись на менее гарантированную эффективность.


--------------------------------------------------------------------------------

Теоретические основы для одновременного введения вакцин
Для того, чтобы понять почему это возможно, надо понять и принять, что иммунная система многозадачна. То есть на каждый введенный антиген вырабатываются отдельные антитела, одновременно и параллельно. Количество введенных антигенов большой роли не играет, запас емкости иммунной системы значительно превышает количество антигенов, которые практически вводятся при одновременном введении вакцин.
В человеческом организме одновременно присутствуют миллиарды клеток, отвечающих за иммунитет при том, что для выработки иммунитета к одному из антигенов их нужно несколько тысяч. Введение тысячи антигенов (то есть практически одновременно всех зарегистрированных в мире вакцин) одновременной задействует около миллиона клеток, допустим даже несколько миллионов - запас емкости иммунной системы очевиден. При этом, каждая клетка, отвечающая за иммунитет, работает параллельно над несколькими заданиями и порой может одновременно «обрабатывать» (например, макрофаги) несколько антигенов.
Таким образом, «перегрузка иммунной системы» при одновременной вакцинации – лишь расхожий миф о прививках.


--------------------------------------------------------------------------------

Безопасность при одновременном введении вакцин
Безопасность при вакцинации раздельными препаратами ровным счетом такая же, как и при одновременном их введении. Побочные реакции на прививки не имеют свойства усиливаться или взаимно потенциироваться при параллельном введении нескольких антигенов. К примеру, одновременное введение АКДС и ОПВ не будет означать арифметического суммирования вероятностей побочных реакций (около 30% на АКДС и 5% на ОПВ) – риск развития реакций будет исчисляться по максимальному показателю, то есть составит 30%.
Имея в виду безопасность, следует оговориться, что лишь немногие вакцины можно сочетать в одном шприце, как правило все прививки при одномоментном их проведении делаются в разные конечности. Для того, чтобы вакцины можно было смешивать, в инструкции к этим препаратам должны содержаться четкие указания на этот счет. В частности, из числа импортных вакцин, в России рекомендовано смешивать в одном шприце вакцины Акт-ХИБ и Тетракок.


--------------------------------------------------------------------------------

Эффективность при одновременном введении нескольких вакцин
Значительное число исследований подтверждают факт отсутствия (за исключением тех примеров, которые были приведены выше) взаимного влияния на эффективность вакцин при одновременном их введении. Так, для сочетания АКДС-вакцин и вакцины против гемофильной инфекции была показана идентичная эффективность компонентов как при раздельном (в разные дни), так и при комбинированном (в одном шприце) и сочетанном (в один день, в разные места) введении. Благодаря этим знаниям появляются различные комбинированные вакцины, в качестве примеров можно привести «ПентАкт-ХИБ» (Тетракок+Акт-ХИБ), и даже такие необычные сочетания как «Тетагрип» (столбнячный анатоксин («Тетавакс») + «Ваксигрип»), «Твинрикс» (гепатит А + гепатит В).


--------------------------------------------------------------------------------

Распространенность практики одновременного введения вакцин
По сути дела любая комбинированная вакцина – это сочетание нескольких вакцин в одном шприце. К примеру, АКДС содержит три вакцины (дифтерийный анатоксин, столбнячный анатоксин, коклюшная вакцина), ОПВ еще три (3 типа полиовирусов), то есть сочетание АКДС+ОПВ дает в сумме шесть вакцин. Число же одновременно вводимых при этом антигенов (то есть конкретных белков, к которым образуются антител) составляет несколько десятков. В развитых странах сейчас широко используются вакцины, которые содержат одновременно шесть компонентов – вакцины против дифтерии, столбняка, коклюша, гепатита В, гемофильной инфекции, полиомиелита.
Зачастую возникают ситуации, когда необходимо вводить куда большее число вакцин. Обычно, такие ситуации появляются при необходимости эмиграции, когда число имеющихся у ребенка прививок срочно необходимо довести до числа, требуемого принимающей страной. При этом одновременно вводятся АКДС, полиовакцина, вакцины против кори, паротита, краснухи, гепатита В, гемофильной инфекции. Практический опыт таких вынужденных массированных вакцинаций доказал, что показатели безопасности вакцинации при этом не страдают – число побочных реакций не умножается. Естественно, таких одномоментных прививок всеми вакцинами календаря следует избегать, соблюдая предписанные для вакцинации сроки.
Другими ситуациями, когда требуется одновременное введение вакцин, являются:

Пропущенные прививки - в этом случае на практике вводят все недостающие по возрасту вакцины
Невозможность посещения поликлиники (или центра вакцинации) в будущем;
Подготовка к беременности;
Подготовка к путешествию;
Предэпидемическая обстановка, когда помимо обычных прививок, добавляются те, необходимость которых диктует эпидемиологический прогноз.