Форум
Стресс - это универсальное явление в жизни современных подростков, затрагивающее их здоровье и благополучие. Высокие уровни стресса могут быть связаны с дисстрессом и соматическими симптомами, заставляющими подростка обращаться за медицинской помощью. Педиатры и другие профессионалы, занимающиеся охраной здоровья подростков, часто встречают пациентов с такими симптомами и не могут адекватно объяснить состояние какой-либо органической причиной. Диагностика и ведение таких подростков вызывает много проблем и требует осведомленности о роли стресса и других психологических факторов в развитии и сохранении симптомов у пациента.
Цель этого обсуждения - дать клиницисту представление о связях между стрессом и соматическими симптомами у подростков и определить методы оценки и лечения таких симптомов у подростков, которые кроме всего прочего являются важными медицинскими или психиатрическими состояниями.
Психосоматические нарушения
Психосоматические нарушения обычно определяются как таковые, при которых психологические факторы считаются составляющими в развитии обострении или сохранении заболевания. Относительный термин "соматизация" относится к тенденции сообщать о физикальных симптомах, не имеющих патофизиологической базы, или значительно превосходят то, что можно выявить на основании объективных медицинских данных. Психосоматические симптомы и соматизация отличаются от симуляции, при которой пациент правдиво сообщает о своих ощущениях и не сознательно использует эти симптомы для манипулярования или управления другими или ситуацией. Подросток и его семья обычно относят эти симптомы к органическому заболеванию и поэтому обращаются за медицинской помощью. Симптомы могут варьировать по тяжести и длительности, могут быть острыми или хроническими и при этом может присутствовать или отсутствовать органическое заболевание. Так как симптомы первично обусловлены психосоциальными факторами, направленность вмешательства на эти факторы очень важно для улучшения симптоматики.
Следует отметить, что термин психосоматический все больше замещается такими терминами как психофизиологический, биобехавиоральный и биопсихосоциальный - терминами все более отражащими все более понимание того, что психосоциальные и биологические факторы являются неразрывными и взаимозависимыми аспектами всех заболеваний. В этой статье термин психосоматический используется в отношении к симптомам, при которых психосоциальные факторы играют основную роль. Мы в частности остановимся на симптомах, при которых органические данные отсутствуют или незначительны. Тем не менее важно признать, что стресс и другие психосоциальные факторы могут обострять состояния, такие как сахарный диабет, которые связаны с известными органическими заболеваниями. И что подростки с органическим заболеванием могут испытывать дополнительный жизненный стресс в результате этих состояний. Наличие определяемого органического поражения не исключает возможности того, что подросток может испытывать значительные уровни стресса и что этот стресс может оказать влияние на течение заболевания.
Стресс
Стресс можно определить как требование адаптации и преодоление трудностей обычно в ответ на изменение условий жизни. Если требование изменений превосходит способности и ресурсы, то проявляются негативные эффекты стресса такие как соматические симптомы. Сегодня юношество испытывает как нормальные стрессы связанные с подростковым развитием (физикальные изменения) а также с непредвиденными стрессовыми явлениями жизни (разрыв связей) которые требуют адаптации и противостояния трудностям. Оба типа стрессоров должны рассматриваться при оценке и ведении.
Связь стресса с соматическими симптомами
Компоненты стресса в здоровье и заболевании
Жизненный стресс
Большое количество эмпирических исследований выявило существенную связь между стрессовыми явлениями жизни и соматическими симптоматику подростков. Например. среди пациентов, обращающихся в клинику для подростков, о большем количестве стрессовых событий жизни сообщается подростками с функциональными соматическими симптомами (головые боли или рекурентная абдоми-нальная боль) чем таковыми страдающими определенными органическими заболеваниями. Также в другом исследовании подростки пациенты с большим уровнем стресса значительно превосходят по количеству психофизиологических симптомов тех у которых более низкий уровень стресса. Другие исследования обнаружили, что больший стресс предполагает наличие у подростков симптома рекур-рентной абдоминальной боли. Жизненный стресс также связан с психосоматическими смптомами среди подростков обучающихся в школе. Таким образом, имеются значительные свидетельства связи стресса с соматическими симптомами у подростков.
Аффект или эмоциональное состояние
Жизненный стресс может быть связан не только с соматическими симптомами но также с эмоциональными дистрессами. Например, возбуждение и депрессия часто сосуществуют с психосоматическими симптомами. Подростки с рецидивирующими болями развивающими без всякой связи с медицинскими данными характеризуются уровнями возбуждения и депрессии которые превышают таковые у контрольных субъектов. Важно учитывать контекст в котором переносится стресс. Несколько факторов определяют воздействие стресса на здоровое и благополучие подростков. Такие определяющие включают индивидуальные социальные ресурсы. Например, социальная компетенция это индивидуальный ресурс которые оказывается изменяет эффект стрессоров на подростков. Среди пациентов подростков с хронической абдоминальной болью и высоким уровнем стресса у таковых с более высокой социальной компетенцией было менее вероятным сохранение симптомов спустя год после визита в клинику, чем у таковые с меньшим уровнем социальной компетенции.
Индивидуальные различия и способности
Не каждый подросток подверженный стрессу дает усиление соматических симптомов. Важно рассмотреть контекст ,в котором проявляется стресс. Некоторые факторы изменяют вохдействие стресса на здоровье и благополучие подростка. Эти модераторы включают индивидуальные и социальные ресурсы. Например, социальная компетентность - это индивидуальный ресурс, который кажется изменяет эффект стрессора на подростка. Среди пациентов подростков с хроническими абдоминаными болями и высоким уровнем стресса, у таковых с большей социальной компетентностью менее вероятно сохранение их симптомов спустя 1 год после визита в клинику, чем у таковых с меньшей социальной компетентностью.
Стиль преодоления как медиатор связи между стрессом и заболеванием
Свидетельства появившиеся в литературе по взрослым указывают на то, что при высоких уровнях стресса персональыне ресурсы влияют на будущее благополучие опосредовано через более адаптивные стратегии преодоления трудностей. Сходным образом, процесс преодоления может передавать отношение между негативными явленями жизни и психосоматическими проблемами у подростков.
Подростки с меньшими уровнями персональных ресурсов могут иметь менее эффектвиные стратегии преодоления как жизненных стрессов так и боли и других соматических симптомов. Такми образом, неэффективное преодоление может оказаться механизмом связывающим стресс и соматические стмптомы.
Отдельные образцы преодоления боли были связаны с психосоматическми смптомами у детей и подростков. В исследовании пациентов с персистирующей абдоминальной болью в педиатрической гастроэнтерологической клинике более высокие уровни симптомов соматизации в течение 2 недель после визита в клинику были предопределены типами преодоления боли включающими бехавиориальное исключение (прекращение активности), самоизоляцию, неспособность совершения усилий по решению проблемы и недостаток эмоционаьной экспрессии. Также подростки и молодые взрослые, которым не удалось избавиться от рекурентной абдоминальной боли, в течение 5 лет после медицинского обследования сообщали что стратегии используемые ими по преодолению боли включали самоисключение, самоизоляцию и катастрофирование (предположение худшего).
Поддержка сверстников
Поддержка сверстников оказывается буфером эффектов стрессоров на подростка. Несмотря на высокие уровни стресса, мальчики-подростки с высоким уровнем поддержки со стороны сверстников дают меньше психофизиологических симптомов при обращении в поликлинику, чем мальчики с высокими уровнями стресса без поддержки сверстников. Важность связи со сверстниками в подростковом пе-риоде, благорасположение сверстников и их поддержка может быть важнейшим ресурсом помощи подросткам в успешной борьбе со стрессорами. Подростки которые чувствуют себя социально изолированными или у которых имеются трудности в отношении со сверстниками оказываются более ранимыми в отношении связанных со стрессом психосоматических проблем.
Семейная поддержка
Семейная поддержка также может изменять влияние стресса на здоровье подростка. Важно опреде-лить не только количество но и природу поддержки получаемой подростком со стороны его семьи. В семьях детей подростков с выраженными соматическми симптомами обычно наблюдается реакция родителей на симптомы их детей в виде внимания и особых привилегий которые могут способство-вать усилению симптомов и инвалидности. В этих семьях природа поддержки подростка может усилить зависимость связанной с ролью больного, при этом нарушая развитие компетентностей, необходимых для успешного преодоления стресса.
Другой важный аспект семейного окружения включает выпячивание заболевания и нарушения способности. Семьи детей с рекуррентными болевыми синдромами характеризуются высокими уровнем заболеваемости и других членов семьи. И, действительно, более высокие уровни симптомов соматизации у родителей были связаны со значительно более высоким уровнем симптомов соматизации у детей с рекурентными болями. В этих семьях родители могут моделировать болезненное поведение, увеличивая вероятность того, что дети воспримут такое поведение, особенно во время стрессов, когда симптомы могут обеспечить им извинительную причину избежать проблемной ситуации, такой как экзаменов или атлетического соревнования.
Когнитивная оценка
Одним из путей, когда индивидуальные и социальные ресурсы могут уменьшить воздействие стресса, это путь их влияния на индивидуальную интерпретацию или оценку стрессора. Оценка включает определение значимости и тяжести стрессора а также сознаваемую способность его преодоления. Когда требования связанные со стрессом осознаются как превосходящие имеющиеся ресурсы, могут быть триггированы негативные эмоции и физиологические реакции, что проявиться в соматических жалобах и необходимости обращения за медицинской помощью. Таким образом, подростки с низким уровнем компетентности и социальной поддержки могут оценить стрессоры как более угрожающие и их потенциал противостояния ниже, чем у подростков более компетентных и имеющих больший доступ к социальной поддержке.
Общие психосоматические симптомы
Подросток оценивающий ситуацию как угрожающую может проявлять разнообразие реакций организма в ответ на стрессовую ситуацию. Эти реакции организма могут осозноваться и трактоваться как дискомфорт или боль. Различные системы тела могут вызывать ощущения и симптомы включая го-ловокружение, усталость, укорочение дыхания и синкопе. Индивидуумы могут иметь отдельные органные системы в которых их дискомфорт наиболее проявляется, такие как гастроинтестинальный тракт или мышечно-скелетная система. Например, у подростков, жалующихся на абдоминальную боль, может быть более высокая чувствительность желудочно-кишечной системы. Лабораторные исследования показывают что острые психоллогические стрессоры могут нарушать моторику желудка, токного и толстого кишечника у некоторых индивидуумов, остается не ясным триггирует ли стресс нарушение моторики или стресс нарушает индивидуальную толерантность к некоторым соматическим ощущениям, которые другими расцениваются как нормальные и игнорируются.
Рекуррентная абдоминальная боль
Рекурентная абдоминальная боль это наиболее частая повторяющаяся соматическая жалоба среди детей и подростков. Пациенты с обычными желудочно-кишечными расстройствами включая синдром раздражимого толстого кишечника (IBS) и диспепсии указывают что при высоких уровнях стресса у них возникают множественные соматические жалобы по поводу которых они часто обращаются за медицинской помощью. Последние данные указывают на то, что у детей и подростков с рекуррентной абдоминальной болью позднее может быть диагносцирован IBS. Подростки и молодые взрослые с анамнезом в детстве рекуреннтной абдоминальной боли могут продолжать проявлять более высокие уровни болезненного поведения включая боль, другие соматические жалобы и функциональные расстройства, чем контрольные субъекты.
Головная боль
Головные боли частая жалоба у детей и подростков и часто наблюдаются в ассоциации с абдоминальной болью. Головные боли мышечного напряжения, как эпизодические так и хронческие являются наиболее часто встречаемыми. Carlsson обнаружил что дети и подростки с рекуреннтными головными болями чаще сообщают о психологическом дисстрессе чем контроль без головных болей. Субъекты с хроническими рекуреннтными головными болями или мигренями, сосуществующими с головными болями напряжения, дают наиболее высокий уровень психологических дисстрессов. Стрессоры такие как супружеские проблемы родителей и распад семьи или развод связаны с рекурентными головными болями у подростков.
Боль в груди
Боль в груди у подростков часто вызывает озабоченность о наличии лежащего в основе их заболевания сердца, однако боль в груди у подростков редко бывает связана с сердечным заболеванием и чаще всего обусловлена идиопатическими причинами. Костохондрит и мышечноскелетная боль это наиболее часто поддающиеся идентификации причины боли в груди у подростков. Возбуждение и ги-первентиляция могут быть связаны с болью в груди и другими соматическми жалобами. Стрессовые жизненные явления могут быть идентифицированы у многих подростков с болью в груди несмотря на причину.
Мышечно-скелетная боль
Мышечноскелетная боль встречается у до 20% детей и подростков. Cherry and colleagues сделали сообщение, что стрессоры связанные со школой, семьей и личными надеждами были обычными среди 100 пациентов (средний возраст 13 лет), обратившимися в ревматологический центр по поводу хронический мышечно-скелетной боли. Большинство пациентов реагировало на комбинацию физикальной и оккупациональной терапии, вкупе с вмешательствами, направленными на в основе лежащие психосоциальные причины.
Хроническая усталость
Хроническая усталость может сопутствовать различным состояниям включая психосоматические проблемы, депрессию, и синдром хронической усталости. Синдром хронической усталости это сложный симптом состоящий их глубокой истощяющей усталости связанной с различными неспецифическими и конституциональными жалобами. Хотя причина синдрома хронческой усталости у детей и подростков вероятно является мультифакториальной, стресс и психосоматические факторы кажется играют определенную роль у некоторых пациентов. Carter and coworkers обнаружили, что субъекты с хронической усталостью проявляют более, чем контрольные субъекты, согласно измерениям Child Behavior Checklist internalizing поведения, замкнутости и симптомов соматизации.
Неспецифические симптомы
Другие неспецифические симптомы, включая головокружение, синкопе или усталости, часто оказываются связанными с семейными проблемами, стрессом, школьными проблемами и депрессиями у учеников старших классов школы, посещающих школьного врача. Также гипервентиляция и функционый стридор оказываются респираторными состояниями в которых отсутствует органический компонент и а возникновению этих проблем часто способствуют психологические стрессы.
Проявление и оценка симптомов
Подростки и их семьи часто прибегают к медицинской помощи по поводу физикальных симптомов, которые, как правило, оказываются не имеющими органических причин. Решение обратиться за медицинской помощью может отражать тяжесть симптоматики длительность и дискомфорт, представляемую значимость симптома или степень беспокойства других членов семьи. Во многих случаях физикальные симптомы связаны со стрессорами превосходящие способность подростка противостоять им, что проявляется в чувстве беспомощности.
Большинство визитов по поводу психосоматических симптомов представляет собой скорее реакцию на психосоциальный дистресс, чем попыткой воздействия на врача, то есть симуляцию. Симуляция расценивается как находящаяся под влевым контролем пациента и является обдуманным представлением ложных или усиленных физикальных или психологических симптомов. Симуляции может быть применена при нежелании посещать школу с целью получения ненужного лечения. По опыту автора большинство подростков не намеренно применяют эти симптомы таким образом. Тем не менее, они могут получить определенную вторичную выгоду от их симптомов. Например, родители менее склонны наказывать детей или подростков за их плохие оценки или поведение при наличии у них конкурирующих соматических жалоб, нежели при их отсутствии. Таким образом, родители могут ненамеренно усиливать симптомы и неспособность освбождая свих подростков от нормальных обязанностей.
Планирование
Представители здравоохранения могут встретить пациентов с психосоматическими проблемами при первичном проявлении симптомов или после того, как симптомы стали хроническими или рецидивирующими. Если это первичное проявление, то врачи с большой практикой могут быть связаны временем и оказаться неспособными адекватно оценить психосоциальные причины. В этой ситуации процесс оценки может быть начат и запланированы последующие визиты через относительно короткие промежутки времени на протяжении всего процесса диагностики. При соответствующих условиях более вероятно, что врач будет в курсе хронической природы симптомов и может быть запланирована более длительная начальная встреча.
Начальное интервью
Обычно подростка с хроническими симптоматическими симптомами первый раз в клинику сопровождает один из родителей. Первоначальный разговор должен вестись совместно с рдителем и подростком. В это время могут быть определены и обсуждены границы конфиденциальности.
Совместное участие позволяет клиницисту пронаблюдать взаимоотношения родитель-подросток и оценить качество их взаимоотношений. Во время первой беседы полезно спросить родителя о том, что вызывает наибольшие беспокойства. Например, родителя можно спросить обеспокоен он или нет тем фактом, что симптом может указывать на наличие определенного нарушения. Эта информация позволит врачу сконцентрироваться на этом беспокойстве и развеять ранее невыразимый страх родителей в отношении серьезного жизнеугрожающего заболевания.
Если родители выразили свои опасения важно поговорить с подростком наедине; тем не менее желательно провести заключительную встречу по типу обратной связи совместно с родителями и подростком, чтобы убедиться в их понимании диагноза и полученных рекомендаций.
Анамнез и обзор симптомов
Полный анамнез следует получить от подростка, включая тщательное рассмотрение по системам. Может оказаться полезным узнать восприятие подростком анамнестических фактов, до этого изложенных родителями. Любое несоответствие между восприятиями проблемы родителями и подростком может указывать на семейный конфликт или плохое взаимопонимание в семье, что должно быть исследовано.
Описание начала симптомов и любых связанных с ним проявлений или ситуаций может вскрыть важные причины касающиеся вызывающих стрессоров. Уровень эмоционального дисстресса подростка может наблюдаться и оцениваться во время беседы.
Психосоциальные истоки должны быть рассмотрены с удулением особого внимния на возможность недавних событий в жизни которые могли вызвать стресс. Список жизненных событий может оказаться полезным при сборе такого рода информации и для четкого выявления стрессовых событий, происшедших с подростком или его семьей. Такой список может также указать на области требующие вмешательства для снижения стресса.
Хотя связь между стрессорами и психосоматическими симптомами может быть очевидной для объективного наблюдателя, многие подростки могут не признавать стрессовую природу их обстоятельств. Эта ситуация в некотором роде подобна старой китайской пословице: "Не умно спрашивать рыбу, какая вода". Подросток, подобно рыбе, может адаптироваться к условиям и не признавать их стрессовыми. Например, подросток с хроническими головными болями напряжения может говорить что у него никогда не бывает контакта с его неверящими родителями и он не получает от них никакой финансовой поддержки. Обычно пациенты в таких обстоятельствах говорят что они привыкли к ним и что это им не мешает. Когда подросток замечает что он игнорируется своим биологическим родителем , то такое поведение родителей обычно вызывает психосоциальный дисстресс, будь то неосознанный или осознанный. Давящие ощущения относительно стрессоров могут играть роль в соматических жалобах и должны быть изучены.
Важно чтобы клиницист исследовал распорядок дня подростка включая области потенциального стресса. Ставя не острый и открытые вопросы можно получить информацию без проявления защитных или реактивных реакций. Например, возможность того, что отдельные симптомы могут триггироваться или обостряться школьными стрессорами может быть выявлена в процессе беседы.
Изначальная информация о связи между симптомом и школой может быть получена при постановке таких вопросов:
Боль всегда возникает когда вы находитесь в школе или уже утром перед школой?
Боль всегда вынуждает вас отказаться от посещения школы?
Последующая часть беседы может быть направлена на выявление того, в какой степени школа является источником стресса для подростка и как подросток реагирует на стресс:
Между прочим вы ходите в школу? Какие оценки у вас в этом году?
Как вы считаете они лучше или хуже чем в прошлом году? Почему?
Как последний табель успеваемости?
Какие предметы для вас наиболее трудные? Какой предмет вы любите больше всего?
Сколько дней вы пропустили в этом году? Как вы проводите день когда вы не идете в школу?
Ответы на эти вопросы помогут выявить существенные затруднения включающие оценки, учителей, отсутствие школы и возможность вторичной выгоды от соматических симптомов.
Семейный анамнез
Когда обращаются подростки с необъяснимыми с медицинской точки зрения симптомами, то следует изучить не было ли в анамнезе подобных симптомов у родственников или членов семьи.
Предшествующая семейная болезнь связанная с не диагностированным или тяжелым заболеванием может вызвать чрезмерное родительское беспокойство по поводу незначительной жалобы. Клиницист должен быть настороже в отношении родительского беспокойства проявляющегося в таких комментариях как "У тети Доти были такие же боли и ей сказали, что это от головы. Они не могли определить что с нею и она умерла от рака через три месяца. Я бы не хотел, чтобы это случилось с моим ребенком". В таких случаях родители должны иметь дополнительную уверенность в том, что обязательно будет рассмотрен и выставлен определенный диагноз.
Физикальное обследование
Тщательное физикальное обследование является важной частью оценки процесса. Родители должны быть убеждены что все что беспокоит их будет тщательно обследовано для исключения физикальной причины органического заболевания. Иногда может принести пользу разрешение обеспокоенным родителям наблюдать за клиницистом когда он проводит обследование.
Результат физикального обследования обычно оказывается нормальным у подростков с психосоматическими жалобами и, если это возможно, клиницист должен указать на это своему пациенту во время обследования. Например, звучит весьма убедительно сообщить подростку озабоченному возможностью сердечной причины болей в груди, что его сердечные тоны звучат великолепно, абсолютно чистые.
Лабораторная оценка и другие тесты
Когда подростки обращаются к врачу то они и их родители обычно надеются на органическое объяснение соматических жалоб. Многие считают, что для выявления органического заболевания необходимо провести лабораторные исследования . Каждая соматическая жалоба должна быть оценена системно для минимизации чрезмерных и дорогих лабораторных исследований. Рекомендации в отно-шении проведения лабораторных и других специальных тестов варьирует в зависимости от проявляемых симптомов. Некоторые семьи могут испытывать затруднения в связи с проведением каждого показанного теста, а некоторые могут настаивать на проведении специфических тестов которые им кажутся необходимыми. Открытая и честная дискуссия о причине назначения или исключения тестирования может оказаться весьма полезной. Беспокойство пациента и семьи может быть уменьшено детальным объяснением результатов всех тестов и их значений в выявлении специфических нарушений.
Цель этого обсуждения - дать клиницисту представление о связях между стрессом и соматическими симптомами у подростков и определить методы оценки и лечения таких симптомов у подростков, которые кроме всего прочего являются важными медицинскими или психиатрическими состояниями.
Психосоматические нарушения
Психосоматические нарушения обычно определяются как таковые, при которых психологические факторы считаются составляющими в развитии обострении или сохранении заболевания. Относительный термин "соматизация" относится к тенденции сообщать о физикальных симптомах, не имеющих патофизиологической базы, или значительно превосходят то, что можно выявить на основании объективных медицинских данных. Психосоматические симптомы и соматизация отличаются от симуляции, при которой пациент правдиво сообщает о своих ощущениях и не сознательно использует эти симптомы для манипулярования или управления другими или ситуацией. Подросток и его семья обычно относят эти симптомы к органическому заболеванию и поэтому обращаются за медицинской помощью. Симптомы могут варьировать по тяжести и длительности, могут быть острыми или хроническими и при этом может присутствовать или отсутствовать органическое заболевание. Так как симптомы первично обусловлены психосоциальными факторами, направленность вмешательства на эти факторы очень важно для улучшения симптоматики.
Следует отметить, что термин психосоматический все больше замещается такими терминами как психофизиологический, биобехавиоральный и биопсихосоциальный - терминами все более отражащими все более понимание того, что психосоциальные и биологические факторы являются неразрывными и взаимозависимыми аспектами всех заболеваний. В этой статье термин психосоматический используется в отношении к симптомам, при которых психосоциальные факторы играют основную роль. Мы в частности остановимся на симптомах, при которых органические данные отсутствуют или незначительны. Тем не менее важно признать, что стресс и другие психосоциальные факторы могут обострять состояния, такие как сахарный диабет, которые связаны с известными органическими заболеваниями. И что подростки с органическим заболеванием могут испытывать дополнительный жизненный стресс в результате этих состояний. Наличие определяемого органического поражения не исключает возможности того, что подросток может испытывать значительные уровни стресса и что этот стресс может оказать влияние на течение заболевания.
Стресс
Стресс можно определить как требование адаптации и преодоление трудностей обычно в ответ на изменение условий жизни. Если требование изменений превосходит способности и ресурсы, то проявляются негативные эффекты стресса такие как соматические симптомы. Сегодня юношество испытывает как нормальные стрессы связанные с подростковым развитием (физикальные изменения) а также с непредвиденными стрессовыми явлениями жизни (разрыв связей) которые требуют адаптации и противостояния трудностям. Оба типа стрессоров должны рассматриваться при оценке и ведении.
Связь стресса с соматическими симптомами
Компоненты стресса в здоровье и заболевании
Жизненный стресс
Большое количество эмпирических исследований выявило существенную связь между стрессовыми явлениями жизни и соматическими симптоматику подростков. Например. среди пациентов, обращающихся в клинику для подростков, о большем количестве стрессовых событий жизни сообщается подростками с функциональными соматическими симптомами (головые боли или рекурентная абдоми-нальная боль) чем таковыми страдающими определенными органическими заболеваниями. Также в другом исследовании подростки пациенты с большим уровнем стресса значительно превосходят по количеству психофизиологических симптомов тех у которых более низкий уровень стресса. Другие исследования обнаружили, что больший стресс предполагает наличие у подростков симптома рекур-рентной абдоминальной боли. Жизненный стресс также связан с психосоматическими смптомами среди подростков обучающихся в школе. Таким образом, имеются значительные свидетельства связи стресса с соматическими симптомами у подростков.
Аффект или эмоциональное состояние
Жизненный стресс может быть связан не только с соматическими симптомами но также с эмоциональными дистрессами. Например, возбуждение и депрессия часто сосуществуют с психосоматическими симптомами. Подростки с рецидивирующими болями развивающими без всякой связи с медицинскими данными характеризуются уровнями возбуждения и депрессии которые превышают таковые у контрольных субъектов. Важно учитывать контекст в котором переносится стресс. Несколько факторов определяют воздействие стресса на здоровое и благополучие подростков. Такие определяющие включают индивидуальные социальные ресурсы. Например, социальная компетенция это индивидуальный ресурс которые оказывается изменяет эффект стрессоров на подростков. Среди пациентов подростков с хронической абдоминальной болью и высоким уровнем стресса у таковых с более высокой социальной компетенцией было менее вероятным сохранение симптомов спустя год после визита в клинику, чем у таковые с меньшим уровнем социальной компетенции.
Индивидуальные различия и способности
Не каждый подросток подверженный стрессу дает усиление соматических симптомов. Важно рассмотреть контекст ,в котором проявляется стресс. Некоторые факторы изменяют вохдействие стресса на здоровье и благополучие подростка. Эти модераторы включают индивидуальные и социальные ресурсы. Например, социальная компетентность - это индивидуальный ресурс, который кажется изменяет эффект стрессора на подростка. Среди пациентов подростков с хроническими абдоминаными болями и высоким уровнем стресса, у таковых с большей социальной компетентностью менее вероятно сохранение их симптомов спустя 1 год после визита в клинику, чем у таковых с меньшей социальной компетентностью.
Стиль преодоления как медиатор связи между стрессом и заболеванием
Свидетельства появившиеся в литературе по взрослым указывают на то, что при высоких уровнях стресса персональыне ресурсы влияют на будущее благополучие опосредовано через более адаптивные стратегии преодоления трудностей. Сходным образом, процесс преодоления может передавать отношение между негативными явленями жизни и психосоматическими проблемами у подростков.
Подростки с меньшими уровнями персональных ресурсов могут иметь менее эффектвиные стратегии преодоления как жизненных стрессов так и боли и других соматических симптомов. Такми образом, неэффективное преодоление может оказаться механизмом связывающим стресс и соматические стмптомы.
Отдельные образцы преодоления боли были связаны с психосоматическми смптомами у детей и подростков. В исследовании пациентов с персистирующей абдоминальной болью в педиатрической гастроэнтерологической клинике более высокие уровни симптомов соматизации в течение 2 недель после визита в клинику были предопределены типами преодоления боли включающими бехавиориальное исключение (прекращение активности), самоизоляцию, неспособность совершения усилий по решению проблемы и недостаток эмоционаьной экспрессии. Также подростки и молодые взрослые, которым не удалось избавиться от рекурентной абдоминальной боли, в течение 5 лет после медицинского обследования сообщали что стратегии используемые ими по преодолению боли включали самоисключение, самоизоляцию и катастрофирование (предположение худшего).
Поддержка сверстников
Поддержка сверстников оказывается буфером эффектов стрессоров на подростка. Несмотря на высокие уровни стресса, мальчики-подростки с высоким уровнем поддержки со стороны сверстников дают меньше психофизиологических симптомов при обращении в поликлинику, чем мальчики с высокими уровнями стресса без поддержки сверстников. Важность связи со сверстниками в подростковом пе-риоде, благорасположение сверстников и их поддержка может быть важнейшим ресурсом помощи подросткам в успешной борьбе со стрессорами. Подростки которые чувствуют себя социально изолированными или у которых имеются трудности в отношении со сверстниками оказываются более ранимыми в отношении связанных со стрессом психосоматических проблем.
Семейная поддержка
Семейная поддержка также может изменять влияние стресса на здоровье подростка. Важно опреде-лить не только количество но и природу поддержки получаемой подростком со стороны его семьи. В семьях детей подростков с выраженными соматическми симптомами обычно наблюдается реакция родителей на симптомы их детей в виде внимания и особых привилегий которые могут способство-вать усилению симптомов и инвалидности. В этих семьях природа поддержки подростка может усилить зависимость связанной с ролью больного, при этом нарушая развитие компетентностей, необходимых для успешного преодоления стресса.
Другой важный аспект семейного окружения включает выпячивание заболевания и нарушения способности. Семьи детей с рекуррентными болевыми синдромами характеризуются высокими уровнем заболеваемости и других членов семьи. И, действительно, более высокие уровни симптомов соматизации у родителей были связаны со значительно более высоким уровнем симптомов соматизации у детей с рекурентными болями. В этих семьях родители могут моделировать болезненное поведение, увеличивая вероятность того, что дети воспримут такое поведение, особенно во время стрессов, когда симптомы могут обеспечить им извинительную причину избежать проблемной ситуации, такой как экзаменов или атлетического соревнования.
Когнитивная оценка
Одним из путей, когда индивидуальные и социальные ресурсы могут уменьшить воздействие стресса, это путь их влияния на индивидуальную интерпретацию или оценку стрессора. Оценка включает определение значимости и тяжести стрессора а также сознаваемую способность его преодоления. Когда требования связанные со стрессом осознаются как превосходящие имеющиеся ресурсы, могут быть триггированы негативные эмоции и физиологические реакции, что проявиться в соматических жалобах и необходимости обращения за медицинской помощью. Таким образом, подростки с низким уровнем компетентности и социальной поддержки могут оценить стрессоры как более угрожающие и их потенциал противостояния ниже, чем у подростков более компетентных и имеющих больший доступ к социальной поддержке.
Общие психосоматические симптомы
Подросток оценивающий ситуацию как угрожающую может проявлять разнообразие реакций организма в ответ на стрессовую ситуацию. Эти реакции организма могут осозноваться и трактоваться как дискомфорт или боль. Различные системы тела могут вызывать ощущения и симптомы включая го-ловокружение, усталость, укорочение дыхания и синкопе. Индивидуумы могут иметь отдельные органные системы в которых их дискомфорт наиболее проявляется, такие как гастроинтестинальный тракт или мышечно-скелетная система. Например, у подростков, жалующихся на абдоминальную боль, может быть более высокая чувствительность желудочно-кишечной системы. Лабораторные исследования показывают что острые психоллогические стрессоры могут нарушать моторику желудка, токного и толстого кишечника у некоторых индивидуумов, остается не ясным триггирует ли стресс нарушение моторики или стресс нарушает индивидуальную толерантность к некоторым соматическим ощущениям, которые другими расцениваются как нормальные и игнорируются.
Рекуррентная абдоминальная боль
Рекурентная абдоминальная боль это наиболее частая повторяющаяся соматическая жалоба среди детей и подростков. Пациенты с обычными желудочно-кишечными расстройствами включая синдром раздражимого толстого кишечника (IBS) и диспепсии указывают что при высоких уровнях стресса у них возникают множественные соматические жалобы по поводу которых они часто обращаются за медицинской помощью. Последние данные указывают на то, что у детей и подростков с рекуррентной абдоминальной болью позднее может быть диагносцирован IBS. Подростки и молодые взрослые с анамнезом в детстве рекуреннтной абдоминальной боли могут продолжать проявлять более высокие уровни болезненного поведения включая боль, другие соматические жалобы и функциональные расстройства, чем контрольные субъекты.
Головная боль
Головные боли частая жалоба у детей и подростков и часто наблюдаются в ассоциации с абдоминальной болью. Головные боли мышечного напряжения, как эпизодические так и хронческие являются наиболее часто встречаемыми. Carlsson обнаружил что дети и подростки с рекуреннтными головными болями чаще сообщают о психологическом дисстрессе чем контроль без головных болей. Субъекты с хроническими рекуреннтными головными болями или мигренями, сосуществующими с головными болями напряжения, дают наиболее высокий уровень психологических дисстрессов. Стрессоры такие как супружеские проблемы родителей и распад семьи или развод связаны с рекурентными головными болями у подростков.
Боль в груди
Боль в груди у подростков часто вызывает озабоченность о наличии лежащего в основе их заболевания сердца, однако боль в груди у подростков редко бывает связана с сердечным заболеванием и чаще всего обусловлена идиопатическими причинами. Костохондрит и мышечноскелетная боль это наиболее часто поддающиеся идентификации причины боли в груди у подростков. Возбуждение и ги-первентиляция могут быть связаны с болью в груди и другими соматическми жалобами. Стрессовые жизненные явления могут быть идентифицированы у многих подростков с болью в груди несмотря на причину.
Мышечно-скелетная боль
Мышечноскелетная боль встречается у до 20% детей и подростков. Cherry and colleagues сделали сообщение, что стрессоры связанные со школой, семьей и личными надеждами были обычными среди 100 пациентов (средний возраст 13 лет), обратившимися в ревматологический центр по поводу хронический мышечно-скелетной боли. Большинство пациентов реагировало на комбинацию физикальной и оккупациональной терапии, вкупе с вмешательствами, направленными на в основе лежащие психосоциальные причины.
Хроническая усталость
Хроническая усталость может сопутствовать различным состояниям включая психосоматические проблемы, депрессию, и синдром хронической усталости. Синдром хронической усталости это сложный симптом состоящий их глубокой истощяющей усталости связанной с различными неспецифическими и конституциональными жалобами. Хотя причина синдрома хронческой усталости у детей и подростков вероятно является мультифакториальной, стресс и психосоматические факторы кажется играют определенную роль у некоторых пациентов. Carter and coworkers обнаружили, что субъекты с хронической усталостью проявляют более, чем контрольные субъекты, согласно измерениям Child Behavior Checklist internalizing поведения, замкнутости и симптомов соматизации.
Неспецифические симптомы
Другие неспецифические симптомы, включая головокружение, синкопе или усталости, часто оказываются связанными с семейными проблемами, стрессом, школьными проблемами и депрессиями у учеников старших классов школы, посещающих школьного врача. Также гипервентиляция и функционый стридор оказываются респираторными состояниями в которых отсутствует органический компонент и а возникновению этих проблем часто способствуют психологические стрессы.
Проявление и оценка симптомов
Подростки и их семьи часто прибегают к медицинской помощи по поводу физикальных симптомов, которые, как правило, оказываются не имеющими органических причин. Решение обратиться за медицинской помощью может отражать тяжесть симптоматики длительность и дискомфорт, представляемую значимость симптома или степень беспокойства других членов семьи. Во многих случаях физикальные симптомы связаны со стрессорами превосходящие способность подростка противостоять им, что проявляется в чувстве беспомощности.
Большинство визитов по поводу психосоматических симптомов представляет собой скорее реакцию на психосоциальный дистресс, чем попыткой воздействия на врача, то есть симуляцию. Симуляция расценивается как находящаяся под влевым контролем пациента и является обдуманным представлением ложных или усиленных физикальных или психологических симптомов. Симуляции может быть применена при нежелании посещать школу с целью получения ненужного лечения. По опыту автора большинство подростков не намеренно применяют эти симптомы таким образом. Тем не менее, они могут получить определенную вторичную выгоду от их симптомов. Например, родители менее склонны наказывать детей или подростков за их плохие оценки или поведение при наличии у них конкурирующих соматических жалоб, нежели при их отсутствии. Таким образом, родители могут ненамеренно усиливать симптомы и неспособность освбождая свих подростков от нормальных обязанностей.
Планирование
Представители здравоохранения могут встретить пациентов с психосоматическими проблемами при первичном проявлении симптомов или после того, как симптомы стали хроническими или рецидивирующими. Если это первичное проявление, то врачи с большой практикой могут быть связаны временем и оказаться неспособными адекватно оценить психосоциальные причины. В этой ситуации процесс оценки может быть начат и запланированы последующие визиты через относительно короткие промежутки времени на протяжении всего процесса диагностики. При соответствующих условиях более вероятно, что врач будет в курсе хронической природы симптомов и может быть запланирована более длительная начальная встреча.
Начальное интервью
Обычно подростка с хроническими симптоматическими симптомами первый раз в клинику сопровождает один из родителей. Первоначальный разговор должен вестись совместно с рдителем и подростком. В это время могут быть определены и обсуждены границы конфиденциальности.
Совместное участие позволяет клиницисту пронаблюдать взаимоотношения родитель-подросток и оценить качество их взаимоотношений. Во время первой беседы полезно спросить родителя о том, что вызывает наибольшие беспокойства. Например, родителя можно спросить обеспокоен он или нет тем фактом, что симптом может указывать на наличие определенного нарушения. Эта информация позволит врачу сконцентрироваться на этом беспокойстве и развеять ранее невыразимый страх родителей в отношении серьезного жизнеугрожающего заболевания.
Если родители выразили свои опасения важно поговорить с подростком наедине; тем не менее желательно провести заключительную встречу по типу обратной связи совместно с родителями и подростком, чтобы убедиться в их понимании диагноза и полученных рекомендаций.
Анамнез и обзор симптомов
Полный анамнез следует получить от подростка, включая тщательное рассмотрение по системам. Может оказаться полезным узнать восприятие подростком анамнестических фактов, до этого изложенных родителями. Любое несоответствие между восприятиями проблемы родителями и подростком может указывать на семейный конфликт или плохое взаимопонимание в семье, что должно быть исследовано.
Описание начала симптомов и любых связанных с ним проявлений или ситуаций может вскрыть важные причины касающиеся вызывающих стрессоров. Уровень эмоционального дисстресса подростка может наблюдаться и оцениваться во время беседы.
Психосоциальные истоки должны быть рассмотрены с удулением особого внимния на возможность недавних событий в жизни которые могли вызвать стресс. Список жизненных событий может оказаться полезным при сборе такого рода информации и для четкого выявления стрессовых событий, происшедших с подростком или его семьей. Такой список может также указать на области требующие вмешательства для снижения стресса.
Хотя связь между стрессорами и психосоматическими симптомами может быть очевидной для объективного наблюдателя, многие подростки могут не признавать стрессовую природу их обстоятельств. Эта ситуация в некотором роде подобна старой китайской пословице: "Не умно спрашивать рыбу, какая вода". Подросток, подобно рыбе, может адаптироваться к условиям и не признавать их стрессовыми. Например, подросток с хроническими головными болями напряжения может говорить что у него никогда не бывает контакта с его неверящими родителями и он не получает от них никакой финансовой поддержки. Обычно пациенты в таких обстоятельствах говорят что они привыкли к ним и что это им не мешает. Когда подросток замечает что он игнорируется своим биологическим родителем , то такое поведение родителей обычно вызывает психосоциальный дисстресс, будь то неосознанный или осознанный. Давящие ощущения относительно стрессоров могут играть роль в соматических жалобах и должны быть изучены.
Важно чтобы клиницист исследовал распорядок дня подростка включая области потенциального стресса. Ставя не острый и открытые вопросы можно получить информацию без проявления защитных или реактивных реакций. Например, возможность того, что отдельные симптомы могут триггироваться или обостряться школьными стрессорами может быть выявлена в процессе беседы.
Изначальная информация о связи между симптомом и школой может быть получена при постановке таких вопросов:
Боль всегда возникает когда вы находитесь в школе или уже утром перед школой?
Боль всегда вынуждает вас отказаться от посещения школы?
Последующая часть беседы может быть направлена на выявление того, в какой степени школа является источником стресса для подростка и как подросток реагирует на стресс:
Между прочим вы ходите в школу? Какие оценки у вас в этом году?
Как вы считаете они лучше или хуже чем в прошлом году? Почему?
Как последний табель успеваемости?
Какие предметы для вас наиболее трудные? Какой предмет вы любите больше всего?
Сколько дней вы пропустили в этом году? Как вы проводите день когда вы не идете в школу?
Ответы на эти вопросы помогут выявить существенные затруднения включающие оценки, учителей, отсутствие школы и возможность вторичной выгоды от соматических симптомов.
Семейный анамнез
Когда обращаются подростки с необъяснимыми с медицинской точки зрения симптомами, то следует изучить не было ли в анамнезе подобных симптомов у родственников или членов семьи.
Предшествующая семейная болезнь связанная с не диагностированным или тяжелым заболеванием может вызвать чрезмерное родительское беспокойство по поводу незначительной жалобы. Клиницист должен быть настороже в отношении родительского беспокойства проявляющегося в таких комментариях как "У тети Доти были такие же боли и ей сказали, что это от головы. Они не могли определить что с нею и она умерла от рака через три месяца. Я бы не хотел, чтобы это случилось с моим ребенком". В таких случаях родители должны иметь дополнительную уверенность в том, что обязательно будет рассмотрен и выставлен определенный диагноз.
Физикальное обследование
Тщательное физикальное обследование является важной частью оценки процесса. Родители должны быть убеждены что все что беспокоит их будет тщательно обследовано для исключения физикальной причины органического заболевания. Иногда может принести пользу разрешение обеспокоенным родителям наблюдать за клиницистом когда он проводит обследование.
Результат физикального обследования обычно оказывается нормальным у подростков с психосоматическими жалобами и, если это возможно, клиницист должен указать на это своему пациенту во время обследования. Например, звучит весьма убедительно сообщить подростку озабоченному возможностью сердечной причины болей в груди, что его сердечные тоны звучат великолепно, абсолютно чистые.
Лабораторная оценка и другие тесты
Когда подростки обращаются к врачу то они и их родители обычно надеются на органическое объяснение соматических жалоб. Многие считают, что для выявления органического заболевания необходимо провести лабораторные исследования . Каждая соматическая жалоба должна быть оценена системно для минимизации чрезмерных и дорогих лабораторных исследований. Рекомендации в отно-шении проведения лабораторных и других специальных тестов варьирует в зависимости от проявляемых симптомов. Некоторые семьи могут испытывать затруднения в связи с проведением каждого показанного теста, а некоторые могут настаивать на проведении специфических тестов которые им кажутся необходимыми. Открытая и честная дискуссия о причине назначения или исключения тестирования может оказаться весьма полезной. Беспокойство пациента и семьи может быть уменьшено детальным объяснением результатов всех тестов и их значений в выявлении специфических нарушений.
Нет комментариев.